Jeugdlid

Bevestiging deelname*

Ja, ik word lid van Energiecoöperatie WPN en neem een algemene participatie van €50 in de coöperatie. Daarnaast gelden eenmalige inschrijfkosten à €25.

Geslacht*

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straat*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Plaats*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

E-mail*

Bankrekeningnummer (IBAN)*

Naam wettelijk vertegenwoordiger*

E-mailadres wettelijk vertegenwoordiger*

Lees in onze privacyverklaring hoe wij omgaan met je persoonlijke gegevens.

Hidden

Speciale actie

Nieuwsbrief

Hoe heb je gehoord van Energiecoöperatie WPN?

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.